Vergrijzing legt zware druk op zorgsector

Vergrijzing legt zware druk op zorgsector

De zorgsector investeerde de afgelopen jaren steeds minder. Door de vergrijzing en onzekerheden als gevolg van het nieuwe zorgbeleid is het voor zorgaanbieders steeds lastiger geworden hun toekomst te schetsen.

De demografische opbouw van onze samenleving verandert de komende decennia ingrijpend. Uit ramingen van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt dat het aantal 65-plussers alleen al de komende vier jaar met 10% toeneemt. En, zoals figuur 1 laat zien, zet de vergrijzing de komende decennia door.

De vergrijzing gaat gepaard met de volgende ontwikkelingen:

  • Ouderen blijven langer thuis wonen en gaan pas naar het verpleeghuis als thuis wonen niet meer mogelijk is. De intramurale zorg wordt daardoor zwaarder.
  • Als gevolg van de zwaardere zorg zal het personeel, de huisvesting en de omgeving zich moeten aanpassen. Echter, gekwalificeerd personeel is schaars, veel huisvesting verouderd en het beroep op mantelzorg en vrijwilligers neemt toe.
  • Voor ziekenhuizen wordt de geriatrische zorg steeds intensiever; dit is vaak meer verpleegzorg dan curatieve zorg, en hoort daar dus niet thuis.

Vergrijzing in Nederland
Figuur 1: Vergrijzing in Nederland (Bron: CBS)

Onzekerheden zetten rem op investeringen

De vergrijzing stelt de zorgsector voor grote uitdagingen. De zorgsector moet bij het aangaan van deze uitdagingen rekening houden met onzekere factoren, zoals de snelheid van technologische ontwikkelingen, besluitvorming in Den Haag en marktwerking.

Deze onzekerheden komen ook tot uiting in financiële kengetallen. Zo is het investeringsniveau van zorginstellingen – actief in verpleging en verzorging – en algemene ziekenhuizen de afgelopen jaren sterk gedaald.

Het investeringsniveau van zorginstellingen is in 2015 slechts 60% van het niveau in 2010. Bij ziekenhuizen is wel een lichte toename van het investeringsniveau in 2015 in vergelijking met 2014, maar ten opzichte van 2010 is het investeringsniveau in 2015 bijna een kwart lager. Zijn zorginstellingen en ziekenhuizen dan wel in staat om tijdig aan de snel veranderende zorgvraag te voldoen?

Investeringsniveau zorg
Figuur 2: Investeringsniveau (2010 = 100)

Zorgsector is solvabel geworden

De verwachting is dat de investeringen de komende jaren zullen aantrekken. De hoogte van de investeringen is echter onduidelijk. Immers, wat is de zorgbehoefte vanaf 2020 en later? En met welke snelheid vinden technologische ontwikkelingen plaats?

In verschillende rapporten worden verwachtingen uitgesproken over de investeringsomvang. Deze investeringen zullen hoe dan ook leiden tot een financieringsbehoefte die ingevuld moet worden.

Die invulling valt of staat met de financiële gezondheid van het ziekenhuis of de zorginstelling. Door het lage investeringsniveau is de liquiditeitspositie verbeterd. Voor zorginstellingen is in 2015 de liquiditeitspositie meer dan verdubbeld in vergelijking met 2010. En waar veel ziekenhuizen in 2010 nog gebruikmaakten van investeringsfaciliteiten en kredieten in rekeningcourant, blijkt dat in 2015 nauwelijks meer het geval.

Solvabiliteit zorg
Figuur 3: Solvabiliteit

Deze positieve trend is ook waarneembaar voor de solvabiliteit. Ondanks de druk op de bekostiging zijn de afgelopen jaren positieve resultaten gerealiseerd. Over de afgelopen zes jaar is de gemiddelde solvabiliteit van zorginstellingen toegenomen tot ruim 30%. Voor algemene ziekenhuizen is de gemiddelde solvabiliteit van 14,7% in 2010 gestegen naar 24% in 2015.

Voor een financier is de terugbetaalcapaciteit van rente en aflossing wellicht het belangrijkste financiële kengetal. Uitgedrukt als de Debt Service Coverage Ratio (DSCR) blijkt dat het financiële kengetal vanaf 2010 voor ziekenhuizen en zorginstellingen beweegt tussen de 1,8 en 2,1. Een gangbare norm van een bank is minimaal 1,3.

Zorg_figuur_4
Figuur 4: Debt Service Coverage Ratio

Zorgsector zal en kan investeren

Dat de financiële kengetallen van algemene ziekenhuizen en zorginstellingen de afgelopen jaren sterk zijn verbeterd blijkt uit onderzoek van Zanders. Dit maakt de weg vrij voor investeringen en om actief in te spelen op de grote uitdagingen die de sector te wachten staan.

Aan het woord: Margot van der Starre (NVZ)

Margot van der Starre

Ziekenhuizen halen rendementen van tussen de één en twee procent. Gezien de taakstelling die ziekenhuizen in het hoofdlijnenakkoord hebben, is dat een bijzonder goed resultaat. Ondanks (of dankzij?) grote veranderingen in de sector zijn ziekenhuizen heel interessant om in te investeren, zegt Margot van der Starre, directeur van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen.

“Het zorglandschap verandert snel. De klassieke grenzen tussen de eerste, tweede en derde lijn, in cure en care, vervagen en zullen op termijn verdwijnen. De patiënt krijgt de juiste zorg op de juiste plaats. Het ziekenhuis krijgt daarin steeds meer een regiefunctie. Begin dit jaar hebben we onze visie en strategie ‘Zorg voor 2020’ aangeboden aan minister Schippers. Een belangrijk thema daarin is ‘de patiënt als partner’. Patiënten beschikken over meer informatie en verwachten steeds meer van ziekenhuizen.

De rol van technologie blijft groeien. Onlangs heeft de minister EUR 105 miljoen toegezegd voor het zogenaamde VIPP-project: Versnellingsprogramma Informatieuitwisseling Patiënt & Professional. Dit betreft de zorgportalen waar patiënten en zorgprofessionals medische informatie kunnen inzien. Er zijn echter nog veel systemen in gebruik die niet interconnectief zijn. Ik zie dan ook een trend waarin ICT-investeringen fors toenemen ten opzichte van vastgoed.

Wij zien dat ziekenhuizen, sinds de afschaffing van het bouwregime in 2009, steeds efficiënter en doelmatiger met hun vastgoed omgaan.
Bij nieuwbouw is veel aandacht voor alternatieve aanwendbaarheid en flexibiliteit. Investeringen in ziekenhuizen zijn echter veelal voor de lange termijn; nieuwbouw moet 40 tot 50 jaar de basis van het ziekenhuis vormen. Veel ziekenhuizen hebben nog te maken met de erfenis van vastgoed dat gerealiseerd is tijdens het bouwregime. We zien steeds meer initiatieven waarin ziekenhuizen gefaseerd worden gebouwd, om in te kunnen springen op regionale ontwikkelingen.

De zorgvraag neemt nog steeds toe, de zorgprocessen innoveren en de zorgzwaarte stijgt. Het CPB heeft dit voor de komende jaren geraamd op 3,5% per jaar, bij gelijkblijvend beleid. In ons brancherapport zien wij dat de investeringen bij ziekenhuizen de afgelopen jaren fors zijn gedaald, met 30%. Er moet echter geïnvesteerd worden en er is dus een financieringsbehoefte om hoogwaardige zorg te kunnen blijven leveren. Anders dan voorheen is financiering nu een volwaardig onderdeel van een investeringsbeslissing, zowel ziekenhuizen als financiers hebben daaraan moeten wennen.”

Aan het woord: Anne Leemhuis (Magentazorg)

Anne Leemhuis

Magentazorg, dat diverse woonzorglocaties heeft in de regio Noord-Kennemerland, heeft net als veel andere zorgaanbieders moeten reorganiseren. Binnen de raad van bestuur houdt Anne Leemhuis zich onder meer bezig met finance, control, informatievoorziening en vastgoed. 

“Ons belangrijkste thema voor de komende jaren is allereerst kwalitatief goede zorg, die als plezierig wordt ervaren door de bewoners en hun familie. In de toekomst zal zorg daarom meer op maat moeten zijn, nog meer op het individu gericht. Dat wordt belangrijk om sterk te blijven.

Samen met een aantal andere zorgorganisaties werken wij, onder de noemer ‘Waardigheid en trots’, aan verbeteringen in de ouderenzorg. Daar komen dingen uit voort die de bewoners echt ten goede komen. Voorbeelden zijn de verkorting van de indicatiestelling van 6 weken tot 3 dagen, als we dat zelf doen. En de invoering van kortcyclische zorgmeting. Zo weten we snel wat we moeten verbeteren voor onze klanten om zich echt goed op hun plek te laten voelen.

De huisvesting speelt natuurlijk een belangrijke rol in de kwaliteit die je levert. De bewoners stellen er ook steeds hogere eisen aan. De aard van de vraag verandert wel; mensen komen nu wanneer het thuis echt niet meer kan. Van ons vastgoed hebben we zo’n 70% in bezit en huren we 30% – een goed werkbare verhouding. Wat technologie betreft zijn we nu bezig met een aantal pilots. Technologie heeft voor bewoners vooral een kwalitatieve meerwaarde in zelfstandigheid. Dat speelt dus al in de thuiswoonfase. Zolang mensen nog veilig thuis kunnen wonen is de kwaliteit van hun leven hoger dan in een woonzorglocatie.

Ook voor ons geldt dat we een aantal investeringen hebben doorgeschoven door onzekerheid over de capaciteit – wat betekende dat de liquiditeit toenam. Zeker in de periode 2013-2015 was het onduidelijk hoe het met de bevoorschotting door de gemeenten zou gaan. Wetende dat banken geen werkkapitaal wilden financieren, was cash king. We gingen en gaan er dus zuinig mee om.

De investeringsinhaalslag? Die komt er zeker nog, maar het effect is onzeker; het hangt af van de situatie, die per regio heel verschillend is. Als relatief kleine zorginstelling zullen wij voor het aantrekken van kapitaal eerder kiezen voor de klassieke instrumenten. Die zijn betrouwbaar en doorgaans arbeidsextensief. Maar dat neemt niet weg dat we met een schuin oog blijven kijken naar obligaties en private equity.”

Aan het woord: Eelco Damen (Cordaan)

Zorg_Eelco_Damen

Voor zorgaanbieders als Stichting Cordaan, dat zorg biedt aan ouderen en mensen met een verstandelijke en geestelijke beperking, is het steeds lastiger geworden hun toekomst te schetsen. Bestuursvoorzitter Eelco Damen belicht een aantal factoren die daar een belangrijke rol in spelen.

“De zorgvraag wordt complexer en zal vooral vanaf 2020 fors gaan toenemen. De samenleving vergrijst en de levensverwachting stijgt. In de ouderenzorg zal daardoor vaker sprake zijn van verschillende ziekteverschijnselen tegelijk en dat vraagt om een andere zorgvraag. Voor toekomstige investeringen in zorgvastgoed is dat toekomstbeeld van groot belang. Mensen blijven zo lang mogelijk thuis wonen.

Op dit moment wordt er nog bezuinigd op de thuiszorg en vanuit dit perspectief vind ik dat erg onverstandig. Op een bepaald moment zal er in geïnvesteerd moeten worden. Woningen moeten levensloopbestendig worden. Zorg thuis stelt steeds meer eisen aan een huis; het moet horizontaal bewoond kunnen worden, met verticale mobiliteit via een lift. Dat mensen langer thuis kunnen wonen, is vooral dankzij de huidige technologie. Bij ouderen- en gehandicaptenzorg kan sensortechnologie de ontwikkeling van iemands leefstijl tonen, of ons alarmeren in mogelijke noodsituaties.

Door de groeiende behoefte zal de technologische invloed toenemen. Daarom investeren wij erin. Zo hebben we met Philips net een overeenkomst gesloten om zorgtechnologie te gaan toepassen bij 250 huishoudens in Amsterdam, waarbij wij voor de alarmopvolging zorgen.

In Amsterdam staan we voor een andere uitdaging: steeds meer zorgbehoeftigen zijn alleenstaand en hebben ook een niet-westerse herkomst. Zij kunnen vaak in mindere mate een beroep doen op de omgeving. En dat lijkt alleen maar erger te worden met de huidige individualiseringstrend, want in Amsterdam bestaat 50 procent van de huishoudens uit één persoon.

Mede als gevolg van het overheidsbeleid is er steeds meer onzekerheid. Daardoor zijn wij nog prudenter geworden in ons investeringsbeleid. Als solide partij, met Amsterdams vastgoed, zijn wij interessant voor beleggers. We hadden locaties kunnen verkopen, maar halen nog steeds hoge rendementen. De gemeente is voorstander van veel zorgaanbieders, terwijl de zekerheid van de AWBZ is weggevallen. Ten opzichte van vijf jaar geleden hebben we daardoor nu 35 procent minder omzet in langdurende zorg.

Voor mensen met een complexe zorgvraag zal zorg met verblijf beschikbaar moeten blijven. Wij vragen ons dus af: moeten we meer of grotere verpleeghuizen realiseren? Vanuit dergelijke onzekerheden trekken wij de beleidsmatige conclusie dat we vooral in scenario’s moeten denken en flexibel met het vastgoed moeten kunnen handelen naar de ontwikkelingen in de zorgmarkt.”