Een gezonde EBITDA voor de beste zorg

Een gezonde EBITDA voor de beste zorg

De afgelopen tijd is de ziekenhuissector veelvuldig in het nieuws geweest. Het faillissement van het Slotervaartziekenhuis en de MC IJsselmeerziekenhuizen hebben voor verbazing en ongeloof gezorgd binnen politiek Den Haag, maar ook onder het ziekenhuispersoneel en de Nederlandse bevolking.

Ziekenhuizen blijken opeens, net als bedrijven, failliet te kunnen gaan. Het gevolg is dat ook aan de continuïteit van andere ziekenhuizen wordt getwijfeld.

Is de gehele sector ‘ziek’ of zijn de faillissementen slechts incidenten in een verder gezonde sector? Hoe heeft de ziekenhuissector zich op financieel vlak ontwikkeld in 2017? Welke trends zijn er sinds 2011 zichtbaar in de balans, exploitatie en kasstromen? En wat kunnen we daaruit opmaken voor de jaren die volgen?

Om op deze vragen antwoord te kunnen geven, analyseren we een aantal financiële kengetallen die sterk meewegen bij het beoordelen van de robuustheid en de financierbaarheid van een ziekenhuis, te weten de Debt Service Coverage Ratio (DSCR)1, de EBITDA-marge2 en de Net Debt/EBITDA3.

Bij het beoordelen van de jaarrekeningen is de ziekenhuissector in drie sub-sectoren ingedeeld: (1) de universitaire medische centra (UMC), (2) de topklinische ziekenhuizen (STZ) en (3) de algemene ziekenhuizen.

Universitaire medische centra

De gemiddelde DSCR van de centra ligt al jaren zeer ruim boven de gangbare norm van 1,4. Om te kunnen voldoen aan alle rente- en aflossingsverplichtingen dient deze ratio minimaal 1 te zijn. Geen van de centra had in 2017 een uitkomst lager dan 2. De conclusie is dat de UMC’s over meer dan voldoende liquiditeiten beschikten om hun financieringslasten te dragen.

EBITDA fig 1

Een uitzonderlijk hoge DSCR kan overigens duiden op een beperkte leningenportefeuille en op huisvesting die mogelijk aan vervanging of renovatie toe is. Een voorbeeld is het UMC Utrecht met een score van hoger dan 5.

EBITDA fig 2

De EBITDA-marge geeft een beeld van de operationele effectiviteit van een organisatie. De gemiddelde EBITDA-marge van de UMC’s bedroeg de afgelopen jaren circa 9%. Een uitkomst beneden de 9% duidt mogelijk op een te lage productiviteit of bovengemiddelde personeelskosten. Hoewel de EBITDA dus op een relatief laag niveau ligt, is de omzet van deze instellingen dusdanig hoog dat de vrije kasstroom in absolute zin veel hoger is dan bij kleinere ziekenhuizen. Bij de centra met een marge lager dan 8% kan, in combinatie met een gepland omvangrijk investeringsprogramma, de betaalbaarheid van financiering onder druk komen te staan. De financiering kan namelijk duurder worden voor instellingen waar de marges onder druk liggen omdat de risico’s toenemen voor de geldverstrekker. Om met een relatief lage EBITDAmarge en een omvangrijk investeringsprogramma onderaan de streep een positief resultaat over te houden, zijn mogelijk taakstellingen of veranderingen in de organisatie nodig.

EBITDA fig 3

De gemiddelde Net Debt/EBITDA van de centra is de afgelopen jaren sterk verbeterd, tot ruim onder de gangbare maximale norm van 5,54. In 2017 lag de Net Debt/ EBITDA van alle centra onder deze norm. Een uitzonderlijk lage uitkomst door een beperkte schuldpositie of mogelijk zelfs geen schuldpositie kan een voorbode zijn van renovatie of nieuwbouwplannen. Voorbeelden hiervan zijn UMC Utrecht en het LUMC.

Overall is de financiële positie van de acht universitaire medische centra onverminderd sterk. Let wel: een uitzonderlijk lage Net Debt/EBITDA en lage jaarlijkse investeringen kunnen een vooraankondiging zijn voor omvangrijke nieuwbouwplannen. De aandacht moet daarbij uitgaan naar de centra met een EBITDA-marge ruim onder het sectorgemiddelde. Een te lage EBITDA-marge zet de betaalbaarheid van financiering onder druk. Door de unieke positie van de UMC’s binnen de Nederlandse ziekenhuissector is de omzet van deze instellingen echter zekerder dan bij andere ziekenhuizen.

Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ)

De gemiddelde DSCR van de STZ-groep laat de afgelopen jaren een licht dalende trend zien, maar ligt ieder jaar boven de gangbare minimale norm van 1,4. Bovendien hadden 25 van de 26 ziekenhuizen in deze groep in 2017 een DSCR boven de 1. Vergeleken met de academische medische centra heeft deze groep gemiddeld wel minder vrije kasstroom beschikbaar om financieringslasten op te vangen.

EBITDA fig 4

Een DSCR boven de 1 duidt op voldoende vrije kasstroom voor het betalen van de financieringslasten. Echter, een DSCR alleen biedt nog onvoldoende inzicht in de financierbaarheid. De ontwikkeling van de EBITDA-marge geeft daar een beter beeld bij.

EBITDA fig 5

De gemiddelde EBITDA-marge staat al enige jaren onder druk. De gemiddelde marge binnen deze groep nam af van 13,24% in 2013 tot 9,75% in 2017. Gesteld kan worden dat de operationele effectiviteit is afgenomen en nu rond de gemiddelden van de UMC’s beweegt.

In het kalenderjaar 2017 hadden acht STZ’s een EBITDA-marge lager dan 9%. Desondanks was de absolute EBITDA van deze acht voldoende om aan de financieringslasten te voldoen. Om de continuïteit van deze ziekenhuizen te kunnen beoordelen is echter meer nodig. Het is namelijk niet ondenkbaar dat enkele ziekenhuizen uit deze groep een investeringsopgave hebben waarvoor het noodzakelijk is de EBITDA-marge te verbeteren om de extra financieringslasten van de nieuwe investeringen te kunnen dekken.

EBITDA fig 6
De gemiddelde Net Debt/EBITDA-ontwikkeling van de STZ-groep laat, ondanks de afname van de EBITDAmarge, na 2013 eveneens een dalend verloop zien. In 2017 is de leningportefeuille van een STZ-instelling gemiddeld met 7,2% gedaald ten opzichte van 2015. Waarschijnlijk is dit deels een gevolg van de sterke afname van de investeringen. Als percentage van de opbrengsten daalden die namelijk van bijna 14% in 2011 naar 6,2% in 2017. Deze sterke afname versterkt de verwachting dat nieuwe investeringen, deels gefinancierd met vreemd vermogen, niet uit kunnen blijven.

EBITDA fig 7

De financiële positie binnen de STZ-groep loopt uiteen. Dit blijkt uit de grafische weergave van de gepresenteerde kengetalen. Opvallend is de daling van het gemiddelde van de beschikbare vrije kasstromen (EBITDA) en de (te) lage EBITDA-marge van een aantal STZ-ziekenhuizen. Door de sterke afname van de jaarlijkse investeringen kunnen vervangings- en nieuwbouwinvesteringen volgens ons de komende jaren niet uitblijven. Daarnaast zullen de onomkeerbare technologische ontwikkelingen in de toekomst ook de nodige investeringen vereisen. Een EBITDA-marge ruim onder het sectorgemiddelde kan het succesvol aanvragen van nieuwe financiering in de weg staan en de continuïteit van de instelling aantasten.

Algemene ziekenhuizen

EBITDA fig 8

Binnen de groep van algemene ziekenhuizen ligt de gemiddelde DSCR ruim boven de 2. Kijkend naar de spreiding van de DSCR-scores valt op dat deze bij twee ziekenhuizen onvoldoende zijn en het gemiddelde sterk wordt beïnvloed door twee andere ziekenhuizen met juist een zeer hoge DSCR. Het overgrote deel heeft een DSCR tussen 1 en 3, en is dus in staat om de financieringslasten uit de EBITDA te betalen.

De ontwikkeling van de EBITDA-marge biedt aanvullend inzicht. De gemiddelde marge staat onder druk en de trend is dalend vanaf 2013. Dit komt overeen met de ontwikkeling van de marge binnen STZ-groep en duidt op een afname van de operationele effectiviteit.

EBITDA fig 9

Uit de verdeling van de EBITDA-marge blijkt dat een groot aantal algemene ziekenhuizen een EBITDA-marge onder de 9% heeft. Dit zorgt voor een ongunstige uitgangspositie bij het aanvragen van financiering. De extra financieringslasten en de toekomstige afschrijvingen volgend uit investeringsprogramma’s moeten immers gedekt worden door een gezonde EBITDA, rekening houdend met enige buffer om onverwachte schommelingen in de vrije kasstroom op te kunnen vangen.

EBITDA fig 10
Hoewel binnen de groep algemene ziekenhuizen de investeringen ten opzichte van de opbrengsten de afgelopen jaren minder zijn afgenomen dan bij de STZ-groep, zou een toename van investeringen in de komende jaren niet onlogisch zijn. Bij een kwart van de algemene ziekenhuizen is sinds 2011 namelijk niet meer fors geïnvesteerd.

EBITDA fig 11
De ontwikkeling van de Net Debt /EBITDA laat een iets ander verloop zien dan die van de STZ-groep en de academische centra. Tot en met 2014 nam de Net Debt/EBITDA drie jaar op rij toe, vooral als gevolg van de relatief hoge investeringen (ten opzichte van de bedrijfsopbrengsten). De benodigde financiering resulteerde in een toename van de Net Debt/EBITDAverhouding.

De gemiddelde DSCR van de algemene ziekenhuizen oogt minder ruim dan die bij de topklinische ziekenhuizen en de academische centra. Dit kan mede veroorzaakt worden doordat de algemene ziekenhuizen in de afgelopen jaren naar verhouding meer geïnvesteerd hebben. De financieringslasten die daar mee gemoeid zijn, dienen gedekt te worden door een EBITDA die, blijkens de dalende gemiddelde EBITDA-marge, onder druk staat.

Conclusie

Hoewel de financiële positie van de Nederlandse ziekenhuizen onderling sterk uiteenloopt, wordt sectorbreed een druk op de EBITDA-marge gesignaleerd. Met andere woorden: de operationele effectiviteit is gedaald. Bovendien wordt voor de gehele sector een afname van de investeringen als percentage van de opbrengsten gerapporteerd.

Mede gebaseerd op de relatief hoge DSCR en de lage Net Debt/EBITDA bij veel instellingen, is de verwachting dat diverse ziekenhuizen de komende jaren de noodzakelijke investeringen in ICT en gebouwen zullen gaan doen.

Het optimaliseren van de operationele effectiviteit, die tot uiting moet komen in een stijging van de EBITDAmarge, is nodig om deze investeringen te kunnen financieren. Aan de andere kant kunnen de nieuwe investeringen juist nodig zijn om de operationele effectiviteit te verbeteren. De businesscase, die ten grondslag ligt aan nieuwe investeringsopgaven, moet daarom goed worden onderbouwd, zodat de diverse stakeholders worden overtuigd van de noodzaak om te vernieuwen.

 

1 een ratio waarbij gekeken wordt in hoeverre een instelling kan voldoen aan haar rente- en aflossingsverplichtingen
2 het operationeel resultaat als percentage van de totale omzet
3 de Net Debt/Ebitda geeft aan in hoeveel jaar de netto schuld terugbetaald kan worden uit de vrije kasstroom
4 De maximale norm van 5,5 is een richtlijn en geeft het uiterste acceptabele niveau weer van deze ratio op het hoogtepunt van de schuldpositie van de instelling. De hoogte van de maximale norm is afhankelijk van de aard van de kernactiviteiten van een bedrijf. Afhankelijk van de levenscyclus van het materiele vaste actief en het productieapparaat zal de norm hoger of lager uitvallen. Naarmate de cyclus korter is, zal de norm ook lager liggen.